心理咨询知情同意书

尊敬的来访者：

您好！感谢您选择本平台的心理咨询服务。为了保障您的权益，帮助您了解心理咨询的性质、方式和规则，请在正式咨询开始前仔细阅读本知情同意书的全部内容。

本文件为您与咨询师之间就咨询服务相关事项达成的书面约定。如果您对其中任何内容有疑问，请随时向平台的咨询助理提出，在完全理解并自愿同意后，签署确认。

第一部分：来访者基本信息

第二部分：服务性质与边界说明

1. 服务性质：本心理咨询服务依据《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》（第二版）提供，是通过专业会谈、心理评估、行为干预等技术，协助您探索情绪、认知、行为模式，提升心理适应能力的过程。本服务属于专业心理支持服务，非医学诊疗行为。
2. 服务范围：本服务主要涵盖一般心理问题（如学业压力、职场压力、人际关系困扰）、发展性需求（如自我认知、个人成长）、情绪调节（如焦虑、抑郁情绪）等。本服务不包含：精神疾病的诊断与治疗、药物处方开具、精神科治疗的替代。
3. 效果说明：心理咨询的效果受问题复杂程度、您的参与度与改变意愿、家庭社会支持系统等多种因素影响，咨询师无法承诺“绝对治愈”或“特定结果”，双方需共同动态调整咨询目标。
4. 服务形式：本咨询服务可通过线上视频、线上语音或线下面对面等形式进行。如选择线上咨询，您需自行确保网络环境稳定、设备正常，并选择安静、私密、不受打扰的独立空间进行。

第三部分：保密原则及例外

一、保密范围

您在咨询过程中提供的所有个人信息（包括但不限于姓名、年龄、职业、联系方式）、谈话内容、心理测评结果、咨询记录等，均属于严格保密的专业信息。咨询师承诺，未经您的书面同意，不得向任何第三方泄露上述信息。

二、保密例外

保密原则并非绝对。在以下情形中，咨询师需要依法依规突破保密原则：

1. 您存在伤害自身或他人的严重危险：当咨询师有合理理由判断您存在自杀、自伤或伤害他人的严重风险时，咨询师有权且有必要向您的紧急联系人、医疗机构或公安机关进行预警，以保障您或他人的生命安全。
2. 未成年人受到性侵犯或虐待：如果您未满18周岁，且咨询师获知您正在或曾经遭受性侵犯或虐待，咨询师有责任向法定监护人、公安机关或未成年人保护机构报告。
3. 法律规定的其他披露情形：如法院依法要求调取相关记录，或法律法规明确规定的其他披露义务。在此情况下，咨询师将仅披露法律法规要求的最低限度信息，并要求相关方出示合法的正式文书。

在上述例外情形中，咨询师将严格遵循“最小伤害原则”，仅向必要的人员披露必要的信息，并在采取行动前尽量与您沟通说明（紧急情况除外）。

三、保密期限

本保密条款自您签署本同意书之日起生效，且不因咨询关系终止而失效。保密义务将持续有效，直至相关信息不再具有保密价值或您书面同意解除保密义务。

第四部分：录音录像规则

1. 录音录像的禁止与例外：咨询师不得擅自对咨询过程进行录音或录像。如因专业督导、教学或科研等目的确需录音录像，咨询师必须在咨询开始前向您充分说明录音录像的目的、用途、保存方式、使用范围及保密措施，并取得您的书面单独同意。
2. 您的权利：您有权拒绝录音录像，拒绝不会影响您接受正常心理咨询服务的权利。您也有权在任何时候撤回同意，撤回后咨询师应当销毁已录制的相关资料。
3. 录音录像资料的管理：经您同意录制的音视频资料将采用加密方式存储，保存期限不超过知情同意书中约定的期限，到期后予以销毁。资料仅限您同意的特定范围内使用，不用于其他任何目的。
4. 来访者不得擅自录音录像：未经咨询师书面许可，您不得对咨询过程进行任何形式的录音录像。如您擅自录音录像，咨询师有权立即终止本次咨询。

第五部分：咨询时间与取消政策

1. 咨询时长：单次咨询时长为 50分钟。如您需要更长时间的咨询，请提前与咨询师协商确认。
2. 准时到场：请您提前 5分钟 调试好线上咨询设备（或提前10分钟到达线下咨询地点）。如您迟到，咨询师将按剩余时间进行咨询，不额外补时。
3. 取消或改期：如您因故无法按时参加咨询，请至少提前 24小时 告知咨询师或平台客服。未提前24小时告知的迟到超过15分钟，或无故缺席（爽约），视为当次咨询已完成，费用不予退还。
4. 咨询师取消：如咨询师因故需要取消或改期，应至少提前24小时通知您，并协商补足咨询时间。
5. 紧急情况处理：如遇不可抗力因素（如突发疾病、自然灾害等）导致无法按时参加咨询，请尽快告知咨询师或平台客服，双方另行协商处理。

第六部分：费用与支付

1. 收费标准：单次咨询时长为 50 分钟，具体费用以平台公示的价格为准。
2. 支付方式：您应在每次咨询开始前通过平台指定的支付方式完成费用支付。套餐或多次咨询的支付方式另行约定。
3. 费用调整：如咨询师调整收费标准，将提前通知您，调整后的价格适用于新预约的咨询，已预约的咨询按原标准执行。
4. 退费规则：如您决定终止咨询，已支付但未使用的咨询费用按剩余次数退还，具体退费流程请参照平台公示的退费政策。

第七部分：来访者的权利与义务

一、来访者的权利

1. 知情权：您有权了解咨询师的专业资质（包括学历背景、执业证书、受训经历等）、咨询理论取向、主要干预技术及可能的风险。
2. 自主选择权：您有权自愿决定开始或终止咨询，有权选择或更换咨询师（需提前沟通转接），有权拒绝特定的干预技术。
3. 隐私保障权：您有权要求咨询信息严格保密，对违规泄露可追究法律责任（详见本同意书第三部分）。
4. 投诉与反馈权：如对咨询服务不满意，您有权通过平台客服渠道进行投诉或反馈，平台将在 3个工作日 内予以回复。

二、来访者的义务

1. 如实陈述义务：请您完整、真实地告知情绪状态、既往病史、用药情况等关键信息。隐瞒重要信息可能影响咨询效果，由此导致的偏差由您自行承担责任。
2. 积极参与义务：请以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表达自己，不掩饰或伪装。您可能需要完成咨询师建议的练习或作业，以促进咨询效果。
3. 尊重咨询边界：非紧急情况请勿通过私人渠道联系咨询师，不与咨询师发展咨询外的其他关系（如朋友、商业合作等）。请勿对咨询师进行言语攻击或人身威胁。
4. 遵守时间约定：请按时参加咨询，如有变动请提前24小时告知。

第八部分：咨询师的权利与义务

一、咨询师的权利

1. 专业评估权：咨询师有权评估咨询的适配性，对超出能力范围或高风险情况提出转介建议。
2. 安全保障权：如遇威胁、辱骂等行为，咨询师有权立即终止咨询，并保留法律追责权利。
3. 督导权：咨询师有权在匿名化处理（隐去您所有可识别身份的信息）的前提下，将咨询案例用于专业督导或学术研讨，此过程严格遵守保密原则。

二、咨询师的义务

1. 专业胜任义务：咨询师承诺仅在自身受训领域内提供服务，定期接受专业督导，持续更新专业知识和技能。
2. 充分告知义务：咨询师将在首次咨询时向您清晰说明咨询流程、时长、频率、收费标准及保密例外情况，确保您理解服务内容。
3. 伦理遵守义务：咨询师承诺严格遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，与您保持专业关系，不发展双重关系。
4. 紧急干预义务：如评估您存在自伤/自杀或伤害他人的高风险，咨询师将启动危机干预程序（详见第三部分“保密例外”）。

第九部分：终止咨询

1. 您主动终止：您有权随时提出终止咨询，无需说明理由。已支付但未使用的咨询费用按剩余次数退还。
2. 咨询师建议终止：如咨询师认为咨询已无法对您产生进一步帮助，或您的需求超出其胜任范围，咨询师将向您说明原因，并提出转介建议。
3. 强制终止：如您出现严重干扰咨询秩序（如辱骂、威胁咨询师人身安全等）行为，咨询师有权暂停或终止服务。

第十部分：免责声明

1. 本咨询服务不能替代精神科医学治疗。如您存在严重精神障碍（如精神分裂症、双相情感障碍急性发作等）或需药物干预的抑郁/焦虑状态，请同时前往精神卫生医疗机构就诊。
2. 如您存在自杀、自伤或伤人的严重风险，咨询师将依法启动保密例外程序。本平台及咨询师不对您在此情况下的安全承担超越合理注意义务之外的任何法律责任，但将尽最大努力协助您获得必要的帮助。

第十一部分：其他约定

1. 本同意书一式 两份，您与咨询师各持 一份，具有同等法律效力。
2. 您可在预约中下载本次与咨询师签署的《心理咨询知情同意书》（PDF 存档），用于留存与查阅。
3. 本同意书的解释、履行及争议解决适用中华人民共和国法律。双方因本同意书发生争议的，应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向平台运营方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
4. 您确认已仔细阅读并充分理解本同意书的全部内容，所有疑问已得到解答，自愿签署本同意书。

签署页

来访者声明：

本人已仔细阅读并充分理解本《心理咨询知情同意书》的全部内容，包括保密原则及其例外情形、录音录像规则、取消政策等。本人确认所有疑问已得到解答，自愿接受心理咨询服务，并同意遵守本同意书中的各项约定。

来访者签名：________________

日期：________年____月____日

咨询师声明：

本人已向来访者充分解释了本《心理咨询知情同意书》的全部内容，包括心理咨询的性质、保密原则及其例外情形、录音录像规则、取消政策等，并确认来访者在完全理解的基础上自愿签署本同意书。

咨询师签名：________________

执业证书编号：________________

日期：________年____月____日