心理咨询服务知情同意书

引言

一、签约主体说明

本知情同意书由来访者与咨询师签署。实际为您提供心理咨询服务的执业咨询师（以下简称"咨询师"）为平台的入驻专业人员，其职业行为受平台规则及《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》约束。平台提供预约、技术支持与质量监管等居间服务，不参与本同意书的直接签署关系。

二、法律依据

本知情同意书依据以下法律法规制定：

• 《中华人民共和国民法典》
• 《中华人民共和国精神卫生法》
• 《中华人民共和国未成年人保护法》
• 《中华人民共和国个人信息保护法》
• 《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》

三、身份与适用条款

本知情同意书包含通用条款及针对不同服务对象的专章，请根据您的实际情况阅读对应内容：

• 成年人来访者：适用通用条款及成年人专章
• 未成年人及其监护人：适用通用条款及未成年人及监护人专章

说明：通用条款为所有用户均需阅读并同意的基础条款；成年人专章和未成年人及监护人专章为根据服务对象所适用的专属条款。

四、签署方式与效力

本同意书以电子形式呈现，您点击"同意"或进行电子签名，即视为您已阅读、理解并同意全部条款。电子签名与手写签名或盖章具有同等法律效力。本同意书自您确认之日起生效。

条款正文

以下条款适用于所有接受平台心理咨询服务的用户（包括成年人来访者及未成年人的监护人）。请您仔细阅读并充分理解。

一、通用条款

1. 服务性质与范围

1.1 心理咨询的性质

心理咨询是运用心理学方法，为来访者提供心理评估、情绪支持、认知调整、行为干预等专业服务的过程。心理咨询不同于精神科诊断与药物治疗，咨询师不具备医师执业资格，无权开具药物处方或进行疾病诊断。如来访者存在严重精神障碍或躯体疾病风险，咨询师将建议转介至医疗机构。

1.2 服务范围

本服务主要涵盖一般心理问题（如学业压力、职场压力、人际关系困扰）、发展性需求（如自我认知、个人成长）、情绪调节（如焦虑、抑郁情绪）等。本服务不包含：精神疾病的诊断与治疗、药物处方开具、精神科治疗的替代。

1.3 服务形式

包括但不限于视频咨询、语音咨询。具体形式以双方预约确认为准。如选择线上咨询，您需自行确保网络环境稳定、设备正常，并选择安静、私密、不受打扰的独立空间进行。

1.4 服务局限

心理咨询的效果受来访者配合程度、问题性质、问题复杂程度、家庭社会支持系统、咨询时长等多种因素影响，平台及咨询师不承诺"治愈""完全解决"或"特定结果"。双方需共同动态调整咨询目标。

2. 咨询师资质与入驻管理

2.1 资质公示

平台将向您公示咨询师的姓名（或工作用名）、受训背景、执业资质、擅长领域及从业年限。如您需要进一步核实，可通过平台客服查询。

2.2 实习与督导

如为您提供服务的人员处于实习或见习阶段，平台将提前告知，并说明其正在接受注册督导师的督导。您有权要求更换为成熟咨询师。

2.3 咨询师更换

如您更换咨询师，您仅需确认新咨询师的上述基本信息，与上位咨询师结束咨询关系后，在平台发起预约即可。

3. 保密原则及保密例外

3.1 保密义务

平台及咨询师对您在咨询过程中透露的所有信息（包括但不限于个人身份、谈话内容、测评结果、咨询记录）承担保密义务。未经您书面同意，不得向第三方披露，法律法规另有规定或本同意书另有约定的除外。

3.2 保密例外（法定情形）

在下列情形下，咨询师有权突破保密限制，且无需承担违约责任：

（1）来访者存在明确的自杀、自残或危害他人生命安全的风险；

（2）来访者涉及对未成年人、老年人、残障人士等弱势群体的虐待或严重忽视；

（3）司法机关、行政机关依法要求提供相关信息；

（4）来访者出现严重精神障碍症状，需紧急医疗干预；

（5）法律、行政法规规定的其他情形。

在上述例外情形中，咨询师将严格遵循"最小伤害原则"，仅向必要的人员披露必要的信息，并在采取行动前尽量与您沟通说明（紧急情况除外）。

3.3 保密期限

本保密条款自您签署本同意书之日起生效，且不因咨询关系终止而失效。保密义务将持续有效，直至相关信息不再具有保密价值或您书面同意解除保密义务。

3.4 专业讨论

咨询师为提升服务质量，可能在隐去您可识别个人信息（姓名、联系方式、工作单位等）的前提下，接受督导或参与专业案例讨论。

3.5 技术安全

平台采用加密传输与存储技术，但无法承诺绝对的信息安全。在发生或可能发生信息泄露时，平台将及时通知您并采取补救措施。

4. 录音、录像与资料留存

4.1 录音录像原则

咨询过程默认不录音录像。咨询师不得擅自对咨询过程进行录音或录像；平台也不会默认开启任何录音录像。

4.2 录音录像的同意

如因督导、研究或服务质量监控确需录音录像，咨询师须事先征得您的明确同意，并告知用途、保存期限及销毁方式。只有在您在人源心理平台勾选并确认同意后，咨询师方可对本次咨询进行录音录像。您不勾选不会影响您获得正常心理咨询服务的权利。

4.3 您的权利

您有权拒绝录音录像，拒绝不会影响您接受正常心理咨询服务的权利。您也有权在任何时候撤回同意，撤回后咨询师应当按约定销毁已录制的相关资料（法律法规另有规定的除外）。

4.4 来访者不得擅自录音录像

未经咨询师书面许可，来访者不得对咨询过程进行任何形式的录音录像。如您擅自录音录像，咨询师有权立即终止本次咨询。

4.5 录音录像的保管与平台边界

经您同意形成的咨询录音/录像，由为您提供服务的咨询师按规定保管（如本地设备、加密存储或向督导师报送），用途、保存期限及销毁方式须与向您告知的内容一致。

人源心理平台系统不上传、不存储、不提供回放上述音视频原件；平台仅保存您是否同意录音/录像及签署时间等与履行同意书相关的必要信息。

咨询师向督导师报送材料时，应隐去或可识别您身份的信息，并采用安全方式传递；不得将录音录像上传至公开网络或用于告知范围以外的用途。

4.6 资料留存

平台保存的咨询记录指预约信息、每次咨询对应的电子签署知情同意书 PDF、知情同意签署记录（含您是否同意录音/录像等）、咨询笔记摘要、测评结果及与订单相关的文字沟通等，不含咨询过程的录音/录像原始文件（录音/录像按第 4.5 条由咨询师保管）。

上述平台资料（含知情同意书 PDF）保存期限不少于该次咨询结束后 3 年，法律法规另有规定的从其规定。期满后，平台将以不可恢复的方式销毁。

5. 咨询时间与取消政策

5.1 咨询时长

单次咨询时长为50分钟。如您需要更长时间的咨询，请提前与咨询师协商确认。

5.2 准时到场

请您提前5分钟调试好线上咨询设备。如您迟到，咨询师将按剩余时间进行咨询，不额外补时。

5.3 取消或改期

如您因故无法按时参加咨询，请至少提前24小时告知咨询师或平台客服。无故缺席（爽约），视为当次咨询已完成，费用不予退还。

改期按预约确认状态区分处理：尚未经咨询师确认的预约，您可在平台自助改期；改期后仍须由咨询师确认新时段，预约方可生效，且每笔预约仅可申请改期一次。已由咨询师确认的预约，如需改期，请通过平台私信与咨询师沟通协商，由咨询师在咨询师端发起改期，您在平台上确认后，新预约时间方可生效。

5.4 咨询师取消

如咨询师因故需要取消或改期，应至少提前24小时通知您，并协商补足咨询时间。

5.5 紧急情况处理

如遇不可抗力因素（如突发疾病、自然灾害等）导致无法按时参加咨询，请尽快告知咨询师或平台客服，双方另行协商处理。

6. 费用与支付

6.1 收费标准

咨询费用以平台公示价格为准，按次/按时长计费。平台承诺在预约前明确告知费用，无隐形消费。

6.2 支付方式

您应在每次咨询开始前通过平台指定的支付方式完成费用支付。套餐或多次咨询的支付方式另行约定。

6.3 费用调整

如咨询师调整收费标准，将提前通知您，调整后的价格适用于新预约的咨询，已预约的咨询按原标准执行。

6.4 退款

因平台或咨询师原因导致服务无法正常进行的，您有权要求全额退款或改期。因您个人原因中途终止的，按平台退款规则处理。具体退费与取消规则请参照平台公示的《退费与取消政策》。

7. 投诉、申诉与危机干预

7.1 投诉渠道

如您对服务不满，可通过以下方式进行投诉：

• 平台客服热线：400-1825-520
• 电子邮箱：service@emotionflow.cn

平台将在5个工作日内予以答复。

7.2 行业申诉

如您对平台处理结果不满，可向中国心理学会注册工作委员会、当地心理咨询师协会或市场监督管理部门申诉。

7.3 危机干预

如您正处于自杀、自伤或严重精神危机中，请立即拨打全国24小时心理援助热线12356或紧急呼叫120/110。线上心理咨询不能替代危机干预。

二、成年人专章

以下条款仅适用于已满18周岁的来访者。如您为未成年人监护人，请跳过此部分，直接阅读第三部分。

8. 来访者的权利与义务

8.1 来访者的权利

（1）知情权：您有权了解咨询师的专业资质（包括学历背景、执业证书、受训经历等）、咨询理论取向、主要干预技术及可能的风险。

（2）自主选择权：您有权自愿决定开始或终止咨询，有权选择或更换咨询师（需提前沟通转接），有权拒绝特定的干预技术。

（3）隐私保障权：您有权要求咨询信息严格保密，对违规泄露可追究法律责任。

（4）拒绝权：您有权拒绝回答任何不愿回答的问题。

（5）投诉与反馈权：如对咨询服务不满意，您有权通过平台客服渠道进行投诉或反馈。

（6）信息删除权：您有权要求平台删除其个人信息（法律法规要求保留的除外）。

8.2 来访者的义务

（1）如实陈述义务：请您完整、真实地告知情绪状态、既往病史、用药情况等关键信息。隐瞒重要信息可能影响咨询效果，由此导致的偏差由您自行承担责任。

（2）积极参与义务：请以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表达自己。您可能需要完成咨询师建议的练习或作业，以促进咨询效果。

（3）尊重咨询边界：非紧急情况请勿通过私人渠道联系咨询师，不与咨询师发展咨询外的其他关系。请勿对咨询师进行言语攻击或人身威胁。

（4）遵守时间约定：请按时参加咨询，如有变动请提前24小时告知。

（5）理解咨询的局限性，配合咨询方案的实施。

9. 信息收集与如实提供义务

9.1 平台收集的信息范围

为向您提供心理咨询服务，平台需要收集以下类别的信息：

（1）基础身份信息：姓名、身份证号（用于实名核验）、性别、年龄、手机号码、联系地址；

（2）社会背景信息：学历、职业、民族、宗教信仰、情感状态/婚姻状况；

（3）心理健康信息：既往心理咨询经历、精神疾病诊断/治疗史、服药情况、家族病史、自杀/自伤风险评估结果；

（4）紧急联系人信息：姓名、联系方式、与您的关系；

（5）咨询过程信息：求助原因/主要困扰、具体问题描述、咨询记录；

（6）支付信息：用于完成咨询费用的支付与结算。

9.2 信息收集方式

上述信息通过以下方式收集：基础身份信息在注册与实名认证时收集；社会背景信息、心理健康信息与紧急联系人在首次预约前的信息登记表中收集；求助原因与具体问题描述在预约咨询时填写；咨询记录在服务过程中生成；支付信息在付费环节收集。

9.3 来访者如实提供义务

您应当如实提供本同意书所述的信息，尤其是精神疾病诊断/治疗史、服药情况及自杀/自伤风险状况。如您隐瞒或虚报上述信息，可能影响咨询效果，甚至危及您或他人的安全。在此情况下，平台及咨询师不承担由此导致的不利后果。

如您故意隐瞒严重精神疾病诊断史或正在进行的药物治疗情况，导致咨询师在不知情的情况下提供不适宜的服务，由此产生的一切后果由您自行承担。

9.4 自杀/自伤风险告知

如您存在自杀、自伤的想法或行为，请在填写来访登记表时如实告知。这是为了您自身的安全考虑，便于咨询师和平台在必要时为您提供危机干预支持或转介至适合的医疗服务。如您正处于紧急危机中，请立即拨打全国24小时心理援助热线12356或紧急呼叫120/110。

10. 终止咨询

10.1 您主动终止

您有权随时提出终止咨询，无需说明理由。已支付但未使用的咨询费用如数退还。

10.2 咨询师建议终止

如咨询师认为咨询已无法对您产生进一步帮助，或您的需求超出其胜任范围，咨询师将向您说明原因，并提出转介建议。

10.3 强制终止

如您出现严重干扰咨询秩序（如辱骂、威胁咨询师人身安全等）行为，咨询师有权暂停或终止服务。

11. 免责声明

11.1 医疗替代声明

本咨询服务不能替代精神科医学治疗。如您存在严重精神障碍（如精神分裂症、双相情感障碍急性发作等）或需药物干预的抑郁/焦虑状态，请同时前往精神卫生医疗机构就诊。

11.2 风险告知

如您存在自杀、自伤或伤人的严重风险，咨询师将依法启动保密例外程序。本平台及咨询师不对您在此情况下的安全承担超越合理注意义务之外的任何法律责任，但将尽最大努力协助您获得必要的帮助。

三、未成年人及监护人专章

以下条款仅适用于未满18周岁的未成年人及其监护人。如您为成年人来访者，无需阅读此部分。

12. 监护人身份确认与实名核验

12.1 监护人定义

本同意书中的"监护人"指未成年人的父母，或其他依法具有监护资格的人（如祖父母、外祖父母、兄姐、民政部门或居民委员会/村民委员会指定的监护人）。

12.2 实名核验流程

监护人须提供以下材料完成实名核验：

• 本人有效身份证件（身份证/护照）

平台将对上述信息进行加密存储，前台不对咨询师展示监护人及未成年人的完整身份证号。

13. 未成年人的权利

13.1 知情与同意权

在与其年龄、智力相适应的范围内，未成年人有权了解咨询的基本内容、形式及保密规则。咨询师将以未成年人能理解的语言进行说明。

13.2 拒绝与终止权

未成年人有权拒绝回答不愿回答的问题，有权拒绝任何让其感到不适的咨询技术（如沙盘、绘画、角色扮演）。未成年人可随时表达终止咨询的意愿，咨询师将尊重其意愿，并与监护人沟通后续安排。

13.3 隐私与保密权

未成年人在咨询过程中透露的个人信息和谈话内容，平台及咨询师承担保密义务。但监护人基于保护未成年人合法权益的目的，有权了解咨询的总体进展（详见第14条）。

13.4 不受伤害权

平台禁止咨询师使用任何可能对未成年人造成身心伤害的干预手段，包括但不限于恐吓、羞辱、强制暴露、身体约束等。

14. 监护人的知情权与保密边界

14.1 总体进展告知

咨询师将定期（建议每4-6次咨询后，或每月一次）向监护人反馈未成年人的总体情绪状态、咨询目标达成情况及需要家庭配合的事项。反馈内容以概括性描述为主，不透露未成年人要求保密的具体谈话细节。

14.2 具体内容的保密

对于未成年人在咨询中透露的、不涉及安全风险的私人信息（如对同伴的好感、对监护人的不满、个人日记内容等），咨询师将予以保密，不向监护人披露，以保护未成年人的信任关系与自主发展空间。

14.3 保密例外（必须告知监护人）

在下列情形下，咨询师将突破对未成年人的个别保密，及时向监护人告知具体情况，并共同制定安全计划：

（1）未成年人存在明确的自杀、自残计划或行为；

（2）未成年人遭受或正在遭受家庭暴力、性侵害、严重忽视或其他形式的虐待；

（3）未成年人存在严重伤害他人或危害公共安全的风险；

（4）未成年人出现严重精神障碍症状，需紧急医疗干预；

（5）法律、行政法规规定必须通知监护人的其他情形。

15. 家庭参与与配合

15.1 家庭咨询

咨询师可能建议监护人参与部分咨询时段（家庭咨询），以改善家庭互动模式。家庭咨询的安排将提前与监护人及未成年人协商。

15.2 家庭环境调整

监护人应积极配合咨询师提出的、有利于未成年人心理健康的家庭环境调整建议（如改善沟通方式、调整学业期望、减少冲突等）。

15.3 医疗转介配合

如咨询师建议未成年人接受精神科评估或医学检查，监护人应及时配合，不得延误。

16. 信息收集与如实提供义务

16.1 平台收集的信息范围

为向未成年人提供心理咨询服务，平台需要收集以下类别的信息：

（1）未成年人基础身份信息：姓名、出生日期、性别、学籍信息；

（2）监护人基础身份信息：姓名、身份证号、联系方式、联系地址；

（3）社会背景信息：监护人的学历、职业、民族、宗教信仰、情感状态/婚姻状况；

（4）未成年人心理健康信息：既往心理咨询经历、精神疾病诊断/治疗史、服药情况、家族病史、自杀/自伤风险评估结果；

（5）紧急联系人信息：姓名、联系方式、与未成年人的关系；

（6）咨询过程信息：求助原因/主要困扰、具体问题描述、咨询记录；

（7）支付信息：用于完成咨询费用的支付与结算。

16.2 监护人如实提供义务

监护人应当如实提供本同意书所述的未成年人信息，尤其是未成年人的精神疾病诊断/治疗史、服药情况及自杀/自伤风险状况。如监护人隐瞒或虚报上述信息，可能影响咨询效果，甚至危及未成年人或他人的安全。在此情况下，平台及咨询师不承担由此导致的不利后果。

16.3 自杀/自伤风险告知

如未成年人存在自杀、自伤的想法或行为，请在填写来访登记表时如实告知。如未成年人正处于紧急危机中，请监护人立即拨打全国24小时心理援助热线12356或紧急呼叫120/110。

17. 未成年人服务的特殊规定

17.1 录音录像的特别要求

如因督导或研究需要录音录像，须同时征得监护人和未成年人（8周岁以上）的同意。8周岁以上未成年人不同意但监护人同意的，不得录音录像。具体以人源心理平台中来访者勾选为准。相关音视频不上传人源心理平台系统，由咨询师按规定保管。

17.2 未成年人缺席处理

如未成年人因情绪抵触等原因拒绝出席预约的咨询，监护人应提前告知平台，平台将协助协调，不视为监护人违约。

四、通用附则

以下条款适用于所有用户。

18. 个人信息处理

18.1 处理目的

为提供心理咨询服务、保障服务质量、履行法定义务及进行必要的危机干预。

18.2 信息种类

包括基础身份信息、社会背景信息、心理健康信息、紧急联系人信息、咨询过程信息及支付信息等。身份证号经核验后将以加密形式存储，前台不展示完整号码。

18.3 共享与转让

除法律法规要求或本同意书约定的保密例外情形外，平台不会向第三方共享、转让或公开披露您的个人信息。

18.4 信息保护

平台承诺不向第三方商业机构提供用户信息，不将信息用于心理咨询服务以外的商业营销。平台采用加密传输与存储技术保护您的信息安全。

18.5 权利行使

您有权查阅、更正、删除您的个人信息，或撤回同意（撤回不影响此前基于同意已进行的处理活动）。未成年人监护人可查阅、更正未成年人的个人信息。未成年人年满14周岁后，有权就自身信息处理提出异议。

19. 责任承担

19.1 平台责任

平台负责监督咨询师履行职业义务，对咨询师的专业行为承担相应的管理和监督责任。因平台技术故障或管理疏忽导致您权益受损的，平台承担相应责任。

19.2 咨询师责任

咨询师作为实际服务提供者，对其在咨询过程中的专业行为负责。因咨询师违反职业伦理或法律法规给您造成损失的，您有权向平台投诉并要求处理，平台将依据入驻协议追究咨询师责任。

19.3 用户/监护人责任

因您（或监护人）未如实提供信息、违反本同意书约定或故意隐瞒重要情况导致的不利后果，由您（或监护人）自行承担。

20. 电子签名与效力

20.1 签署方式

本同意书以电子形式呈现，您点击"同意"或进行电子签名，即视为您已阅读、理解并同意全部条款。

20.2 效力确认

电子签名与手写签名或盖章具有同等法律效力。

20.3 生效与终止

本同意书自您确认之日起生效。成年人服务版本至咨询服务结束且资料保存期满后终止；未成年人服务版本至未成年人年满18周岁、咨询服务结束且资料保存期满后终止。

21. 其他约定

21.1

本同意书的解释权归郑州人源心理咨询有限公司所有。

21.2

如本同意书任何条款被有权机关认定为无效，不影响其他条款的效力。

21.3

平台有权根据法律法规变化适时修订本同意书，修订后将在平台公示，如您继续使用服务，视为接受修订后的条款。

21.4

本同意书的解释、履行及争议解决适用中华人民共和国法律。双方因本同意书发生争议的，应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向平台运营方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

签署页

来访者声明

本人已仔细阅读并充分理解本《心理咨询服务知情同意书》的全部内容。本人确认所有疑问已得到解答，自愿接受心理咨询服务，并同意遵守本同意书中的各项约定。

咨询师声明

本人已向来访者（或监护人）充分解释了本《心理咨询服务知情同意书》的适用条款，包括心理咨询的性质、保密原则及其例外、录音录像规则、取消与退费政策等，并确认其在完全理解的基础上自愿签署本同意书。